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Modèles de formulaire et d’accusé reception du recours devant la commission de médiation départementale

le 01/02/2008

Arrêté du 19 décembre 2007 - Ministère du logement et de la ville - JO du 8 janvier 2008 - NOR : MLVU0774036A

La ministre du logement et de la ville,

Vu le code de la construction et de l’habitation, notamment son article R.* 441-14,

Arrête :

Article 1

Le formulaire et l’accusé de réception mentionnés à l’article R.* 441-14 du code de la construction et de l’habitation sont établis conformément aux modèles joints en annexe au présent arrêté.

Article 2

L’accusé de réception mentionné à l’article R.* 441-14 comporte un numéro d’enregistrement identifiant chaque requête. Le numéro comporte trois caractères désignant le département du siège de la commission de médiation, quatre caractères identifiant l’année de l’accusé de réception et six caractères correspondant à l’ordre d’enregistrement des demandes. Ce numéro est complété, le cas échéant, par un caractère indiquant l’ordre d’arrivée des pièces complémentaires que le requérant a pris l’initiative d’adresser à la commission, postérieurement au dépôt de son recours.

Article 3

Chargé de l’exécution…

Fait à Paris, le 19 décembre 2007.

DROIT AU LOGEMENT OPPOSABLE

(loi n° 2007-290 du 5 mars 2007)

Recours devant la COMMISSION DE MéDIA TION

du DéPARTEMENT de ….....................................….

en vue d’une offre de logement

(article L. 441-2 -3, II, du code de la construction et de l’habitation)

1*) Identité du requérant :

Monsieur, Madame (rayez la mention inutile)

Situation familiale:

Nom:

Prénoms:

Date de naissance:

Désignez ici les pièces jointes à votre dossier qui attestent de votre identité:

2*) Adresse à laquelle le courrier doit vous être adressé:

3*) Êtes-vous ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne, d’un autre Etat membre de l’Espace économique européen, ou de la Confédération suisse ? oui non

Si vous êtes ressortissant d’un autre Etat, êtes-vous titulaire d’une carte de résident ou d’un certificat de résidence algérien de 10 ans ? oui non

Si oui précisez le numéro et la date de la carte de résident:

Si non, précisez la nature et le numéro du titre de séjour:

Résidez-vous en France de façon ininterrompue depuis plus de deux ans ? oui non

* Si oui, joindre une copie des titres de séjour antérieurs.

4*) Montant annuel des ressources du ménage au cours de l’avant-dernière année précédant celle du recours (ou à défaut d’une année ultérieure)

Indiquez ici les pièces jointes à votre dossier qui définissent ces ressources:

Si vos ressources ont évolué, indiquez ici leur montant actuel:

5*) Nombre de personnes composant votre ménage:

Pour chacune de ces personnes, indiquez leurs nom, prénoms, sexe, date de naissance et lien de parenté avec vous:

Précisez votre lieu de travail et celui des autres personnes composant votre ménage:

6) Avez-vous déposé une ou plusieurs demandes de logement locatif social ? oui non

Si oui, indiquez ici le numéro d ‘enregistrement qui vous a été délivré:

ainsi que le nombre de demandes déposées:

Désignez les bailleurs que vous avez sollicités (ou à défaut la commune, la préfecture ou tout autre destinataire de vos demandes):

7*) Adresse du local dans lequel vous vivez:

8*) Conditions actuelles de logement justifiant le recours : cochez la ou les cases correspondant à votre situation (au moins une case):

8.1  Vous êtes dépourvu(e) de logement (exemples : sans domicile fixe, sur la voie publique, habitant dans un camping, hébergé(e) chez une autre personne) :

Si les personnes qui vous hébergent vous sont apparentées en lie directe (grands-parents, parents, enfants) précisez-le : oui non

Précisez ici depuis quelle date ces personnes vous hébergent, ainsi que leurs nom et adresse:

8.2  Vous êtes menacé(e) d’expulsion sans relogement:

Indiquez le dernier document reçu et sa date (exemple : jugement d’expulsion):

8.3  Vous êtes hébergé(e) de façon continue dans une structure d’hébergement

Désignez cette structure (exemples : centre d’hébergement d’urgence (CHU), centre d’accueil pour demandeurs d’asile RADM, centre d’hébergement et de réinsertion sociale (GHRS) …) et précisez depuis quelle date vous y êtes hébergé:

Vous êtes logé(e) dans un logement de transition (par exemple logement en sous-location)

Précisez son adresse et depuis quelle date vous y êtes logé (e), et indiquez le nom et l’adresse de la personne ou de l’organisme qui vous procure ce logement:

8.4  Vous êtes logé(e) dans des locaux impropres à l’habitation (exemples : caves, sous-sol, garage, combles, cabanes…)

Désignez ici les documents joints à votre dossier qui attestent de l’état de ces locaux:

Précisez si ces locaux ont fait l’objet d’une mise en demeure du bailleur par le préfet: oui non

Vous êtes logé(e) dans des locaux présentant un caractère insalubre ou dangereux oui non

Désignez ici les documents joints à votre dossier qui attestent de l’état de ces locaux:

Précisez si ces locaux ont fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité, de péril ou de fermeture administrative oui non

En l’absence d’arrêté, une procédure a t-elle été engagée à cette fin ? oui non

8.5  Vous êtes handicapé(e) ou vous avez à charge une personne handicapée, ou vous avez à charge au moins un enfant mineur et votre logement n’est pas décent

Désignez ici les documents qui attestent de l’état de ce logement et du handicap concerné:

Vous êtes handicapé(e) ou vous avez à charge une personne handicapée, ou vous avez à charge au moinsun enfant mineur et vous êtes logé(e) dans des locaux manifestement suroccupés

Précisez le nombre de personnes occupant le logement, ainsi que sa surface et indiquez les documents qui attestent du handicap concerné:

8.6 Vous avez déposé une demande de logement locatif social et n’avez reçu aucune proposition adaptée.

Depuis combien de temps ? (indiquez ici, le nombre de mois)

ainsi que le numéro d’enregistrement qui vous a été délivré :

Désignez les bailleurs que vous avez sollicités (ou à défaut la commune, la préfecture ou tout autre destinataire de vos demandes):

9) Si vous êtes en contact avec un travailleur social,

Indiquez ici son nom et ses coordonnées:

10) Si vous bénéficiez pour le présent recours de l’assistance d’une association,

Indiquez ici le nom de cette association:

11) Si vous avez déposé un recours devant une ou plusieurs autres commissions de médiation,

Indiquez lesquelles, ainsi que la date de dépôt de ces recours:

12) Sur papier libre, apportez si vous le souhaitez toutes précisions sur votre situation personnelle.

N.B. : Toutes les pièces mentionnées ci-dessus ainsi que toutes celles que vous jugerez utile de joindre à votre dossier (notamment vos courriers) devront être récapitulées par vos soins dans l’annexe au présent formulaire.

Date Signature du requérant

Annexe

Au recours adressé à la commission de médiation

Liste des pièces jointes (à remplir par le requérant)

DROIT AU LOGEMENT OPPOSABLE

(loi n° 2007-290 du 5 mars 2007)

Recours devant la COMMISSION DE MEDIATION

du DEPARTEMENT de …………........................…

en vue d’une offre d’hébergement, d’un logement de transition, d’un logement-foyer ou d’une résidence hôtelière à vocation sociale

(article L 441-2 -3, III, du code de la construction et de l’habitation)

1*) Identité du requérant :

Monsieur, Madame (rayez la mention inutile)

Situation familiale:

Nom:

Prénoms:

Date de naissance:

Désignez ici les pièces jointes à votre dossier qui attestent de votre identité:

2*) Adresse à laquelle le courrier doit vous être adressé:

Et si elle est différente, l’adresse du local dans lequel vous vivez:

3*) Donnez la liste des demandes d’hébergerment que vous avez effectuées en précisant les organismes auxquels elles ont été adressées et leur date:

4*) Nombre de personnes composant votre ménage:

Pour chacune de ces personnes, veuillez indiquer leurs nom, prénoms, sexe, date de naissance et lien de parenté avec vous:

5) Sur papier libre, apportez, si vous le souhaitez, toutes les précisions sur votre situation personnelle et vos ressources.

Date Signature du requérant

ANNEXE

Au recours adressé à la commission de médiation

Liste des pièces jointes (à remplir par le requérant)

DROIT AU LOGEMENT OPPOSABLE

(loi n° 2007-290 du 5 mars 2007)

Accusé de réception

§ 1

Commission de médiation du département de:

Adresse postale:

Adresse électronique:

Téléphone:

Télécopie:

§ 2

a) Vous avez adressé à la commission de médiation un recours daté du :

b) Ce recours a été enregistré par le secrétariat de la commission sous le numéro : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(ce numéro doit être rappelé dans toute correspondance que vous pourriez adresser ultérieurement à la commission)

c) La commission de médiation se prononcera dans le délai de 3 mois (ou 6 mois selon le département concerné) suivant la date du présent accusé de réception.

En ce qui vous concerne, ce délai expire le:

d) Si, passé ce délai, la commission ne s’est pas prononcée sur votre recours, celui-ci sera considéré comme rejeté (rejet implicite).

e) N.B. : Le rejet éventuel de votre recours (explicite ou implicite) par la commission vous laisse la possibilité:

– soit de formuler un nouveau recours ;

– soit de vous pourvoir devant le tribunal administratif contre la décision de la commission si vous estimez celle-ci infondée. Ce pourvoi doit être formé dans le délai de 2 mois suivant la date de la décision, ou dans un délai de 2 mois suivant la fin du délai mentionné au paragraphe 2 c) si la commission n’a pas rendu de décision explicite.

(attention : ce pourvoi est distinct du recours prévit à l’article L. 441-2-3-1 du code de la construction et de l’habitation. Ce dernier, en effet, pourra être dirigé contre l’Etat par les demandeurs reconnus prioritaires par la commission de médiation mais n’ayant pas reçu de proposition adaptée à leurs besoins, de la part du préfet).

Date Le secrétaire de la commission de médiation

Informations

(à joindre au formulaire de recours à la commission de médiation)

Les rubriques du formulaire de recours marquées d’un * constituent des renseignements obligatoires, indispensables pour rendre votre recours recevable par la commission de médiation. Le secrétariat de la commission pourra vous retourner le formulaire si ces renseignements sont manquants et ne pourra vous délivrer un accusé de réception que lorsque chacun de ces renseignements aura été apporté.

Les autres rubriques du formulaire, ainsi que toute pièce justificative apportée à l’appui des renseignements obligatoires ou non, sont facultatives. Toutefois, il est de votre intérêt d’apporter à la commission de médiation toutes informations et preuves lui permettant d’apprécier votre situation.

Vous aurez par conséquent avantage à compléter chacune des informations déjà apportées dans le formulaire de recours, de tout moyen de preuve que vous jugerez utile (copies de documents officiels, de courriers antérieurs, d’attestations émanant de tiers, explications sur votre situation, photographies, etc.).

Il est recommandé de déposer, en même temps, le formulaire de recours et l’ensemble de ses pièces justificatives.

Rappel :

Le droit au logement opposable a été défini en particulier par les articles 1er, 5, 7 et 9 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 ainsi que par les articles L. 441-2-3 à L. 441-2-3-2 et R.* 441-13 à R. 441-18-I du code de la construction et de l’habitation.

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

Informations complémentaires relatives à certaines rubriques du formulaire de saisine de la commission de médiation en vue d’une offre de logement (art. L. 441-2-3 [II] du code de la construction et de l’habitation) :

3* Les pays membres de l’Union européenne et de l’Espace économique européen sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.

4* Montant annuel des ressources au cours de l’avant-dernière année précédant celle du recours :

Les ressources sont celles de chaque personne composant le ménage perçues au titre de l’avant-dernière année précédant celle du recours, soit l’année N - 2 (exemple : en 2008, vous devez produire l’avis d’imposition ou de non-imposition 2006 de chaque personne composant le ménage).

Le ménage comprend l’ensemble des personnes destinées à occuper le logement (y compris les enfants et personnes à charge).

8* Conditions actuelles de logement justifiant le recours :

8.3. Vous êtes hébergé(e) de façon continue dans une structure d’hébergement.

Si vous avez été hébergé(e) dans plusieurs structures, indiquez le nom et l’adresse de chacune de ces structures, ainsi que la durée de chaque séjour.

8.4. Vous êtes logé(e) dans des locaux impropres à l’habitation, ou présentant un caractère insalubre ou dangereux.

Locaux impropres à l’habitation

Sont notamment impropres à l’habitation les locaux suivants : les caves, les sous-sols, les combles, les locaux, dépourvus d’ouvertures sur l’extérieur et, plus généralement, ceux qui ne sont manifestement ni destinés ni aménagés aux fins d’habitation.

Locaux insalubres

Sont insalubres les locaux présentant un danger pour la santé des occupants (exemple : absence de chauffage, logement comportant des désordres liés à des réseaux sanitaires défectueux, présence d’une humidité de condensation, installation électrique très vétuste, toiture non étanche…).

Locaux dangereux

Trois types de désordres peuvent relever de l’insécurité :

– l’instabilité du bâtiment, de ses éléments de structure ou de certains éléments (exemples : le risque d’affaissement d’un plancher) ;

– le dysfonctionnement ou le mauvais entretien d’équipements communs (exemples : le raccordement à l’égout est défectueux, réseau électrique dangereux) ;

– les risques d’incendie.

En l’absence d’arrêté d’insalubrité, de péril, de fermeture des locaux :

– vous pouvez produire un constat ou un document, attestant du mauvais état du logement et réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier…) ou par l’administration ou toute autre institution (DDASS, service communal d’hygiène et de santé, mairie, Caisse d’allocations familiales ou mutualité sociale agricole…) ;

– vous devez préciser les démarches engagées : mise en demeure par lettre recommandée au propriétaire, démarches judiciaires (assignation en justice), plainte déposée auprès de la DDASS, de la mairie…

Vous occupez un logement non décent

Vous pouvez notamment rapporter la preuve de la non-décence de votre logement par :

– une attestation de l’organisme payeur des aides au logement (CAF ou CMSA) ;

– un constat ou un document réalisé par tout organisme habilité (opérateur habilité, huissier…) ou par l’administration (DDASS, service communal d’hygiène et de santé, mairie).

Vous êtes handicapé ou si vous avez à charge une personne handicapée

Constitue un handicap toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant.

Vous pouvez justifier de la situation de handicap en produisant une copie des documents dont vous disposez : carte d’invalidité, attestation de la commission des droits et de l’autonomie pour les personnes handicapées…

RÉFÉRENCES

LOI DALO n° 2007-290 du 5 MarS 2006 textes officiels du 9 Mars 2006 p. 17

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